2010年9月,周某涉足藥店行業,經營之余,他發現刷醫保卡套取醫保補充基金有利可圖。醫保卡賬戶包含基礎醫療金、自費金和補充醫療金三部分,基礎醫療金是根據參保人交納醫保的比例實際打到卡上的金額,基礎醫療金用完后,進入自費部分,參保人自付600元后,就會產生2500元補充基金,這部分金額在實際購藥時,只需個人支付40%,其余60%由國家補貼給藥店。

　　但絕大多數人并不知曉補充基金的存在,周某抓住這個漏洞,設想只要將卡內的基礎醫療金補償給持卡人,獲得醫保卡,藥店就可以在不出售任何藥品的情況下空刷卡,套取60%的國家補貼,一張卡最多可以套出1500元。為獲取更多非法利益,周某出資成立安安藥店有限公司,至2012年12月,他先后收購了五家醫保定點藥店,以安安藥店為總部,并雇傭了殷某、李某等骨干力量為藥店工作。

　　2012年開始,藥店實行會員卡制度,成為會員的顧客,可以獲得醫保賬戶余額再加600元的會員卡,持會員卡可以在店內購買非參保藥品、生活用品等,甚至打折兌成現金,但必須將醫保卡存放在藥店。為收到更多醫保卡,周某規定,每發展一名會員獎勵50元,以鼓勵店員積極性。會員留下的醫保卡,由收銀員先把余額刷空,再刷掉自付部分,最后刷取補充基金,除去補償給顧客的600元,每張卡最多能凈賺900元。

　　直至2012年底,社保機構加大了對定點醫療機構的監管力度,在各藥店收銀臺處安裝攝像頭,要求各藥店嚴格執行一人一卡,核查持卡人身份信息。原先收銀員私自刷卡的方法行不通了,為規避風險、逃避打擊,周某召集公司骨干人員經過多次討論,開始從2013年1月雇傭群眾演員采取一人一卡的方式輪流刷卡套現。就這樣,公司開始廣泛招募社會人員,專門租賃5輛面包車,派王某帶隊假裝購藥輪番刷卡,并不斷更換新面孔,在監控前制造按規定刷卡的假象。為加快刷卡速度,該團伙還將藥店虛假銷售的藥品事先按參保藥品的品種、數量、金額進行組合包裝,將寫有藥品名稱、數量、規格的標簽貼在袋外,方便收銀員錄入。

　　后來,社保基金中心通過群眾舉報和查看店內監控,發現在上述藥店中,時常有一群人分批進入藥店領取包好的藥品,結賬刷卡時收銀員按袋外粘貼的標簽輸入藥名,卻不核對袋內藥品,應自付的現金也不收取,這些行為引起社保基金中心的警惕并向警方報案。警方隨后抓獲了周某及其他骨干人員,經統計比對。該團伙不到5個月就套取了19萬余元醫保補充基金。

　　江蘇省蘇州市吳中區人民法院審理后,以詐騙罪判處周某有期徒刑三年零四個月,并處罰金4萬元；判處殷某等6人有期徒刑一年零九個月至一年零六個月不等,并處罰金1萬元至3000元不等。
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　　■專家評案

　　堵住醫保漏洞需加強事后審核

　　法院審理認為,周某以非法占有為目的,組織、指揮殷某、李某等人,虛構購藥事實騙取基本醫療保險統籌基金,數額巨大,其行為均已構成詐騙罪。

　　醫療領域專家庭后表示,這起案件之所以能夠得到查處,是因為社保基金中心工作人員有較高的警惕性,也得益于社保中心在藥店安裝監控這一監督措施。因此,僅從個案的角度來看,蘇州社保基金中心的做法值得稱贊。但是,騙保行為之所以能夠得逞,皆出于一個共同的原因,即醫保支出缺乏逐項審查和親臨現場的細致,這起案件也說明相關制度存在缺陷,應該立足于堵塞漏洞。保障醫保基金的安全,應有更合理和更細致的做法,以2500元補充基金為例,得到這項基金的患者,其患病情況和看病過程,都應納入醫保的監控,至少應該進行事后審核。

　　法官同時提醒廣大群眾,要提高醫療保險意識,充分認識醫保卡的保障功能,正確、規范使用醫保卡,切不可貪圖眼前利益而透支自己的救命錢,讓不法分子有可乘之機。

相關刑事罪名：詐騙罪

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